病历中的思想伪造：最高法院第 17647/2025 号判决与公共文件的特权证据效力
病历不仅仅是一份简单的医疗笔记，它是一份至关重要的文件，其正确记录具有不容忽视的法律意义。意大利最高法院最近的第 17647/2025 号判决（2025 年 5 月 9 日）提供了一个宝贵的机会，让我们反思这份文件的法律性质及其因篡改或不完整而可能产生的严重后果。该判决撤销了卡坦扎罗上诉法院的判决，并要求重审，同时强调了记录的真实性和完整性原则。
病历的法律性质：一项重要的公共文件
问题的核心在于将病历归类为“具有特权证据效力的公共文件”。这究竟意味着什么？在我们的法律体系中，公共文件是由公职人员（在本案中为公立医疗机构的医生）在其职责范围内制作的文件。“特权证据效力”意味着该文件中证明的事实，在被正式质疑并证明为虚假之前，具有充分的证据效力，证明文件来自制作它的公职人员，以及公职人员在其面前发生或由其执行的陈述和其他事实。这种地位由《民法典》第 2700 条赋予，并在《刑法典》中得到体现，特别是第 476 条和第 479 条，分别处罚公共文件中的实质性伪造和思想性伪造。
最高法院在本次判决中重申了一个既定原则：病历是疾病发展过程和所有相关临床事件的记录。这意味着每个事实、每次干预、每次观察都必须以最大的精确度，最重要的是，及时地进行记录。不允许隐含地引用其他文件或记录，因为病历必须是患者病史的独立且真实的摘要。
在涉及公共信任罪的案件中，由公立医疗机构医生制作的病历具有公共文件的性质，并享有特权证据效力，它充当疾病发展过程和其他相关临床事件的记录。因此，事实必须在发生时同时记录，必须符合代表性内容的真实性、信息的完整性和连续性标准，并且不允许隐含地引用其他文件。
最高法院的这一判决是明确而清晰的。它规定，医生有义务在事实发生时同时记录，并保证：
- 代表性内容的真实性：记录必须与事实真相相符。
- 完整性：病历必须包含所有相关信息，不得遗漏。
- 信息的连续性：临床叙述必须合乎逻辑，没有不合理的间断。
- 及时性：事件必须在发生时或尽快记录。
- 无隐含引用：所有信息都必须在病历本身中明确说明，而不应将理解的责任推卸给其他无法直接查阅或未附带的文件。
具体案例和实际影响
导致最高法院作出判决的案件事实涉及被告 P. P.M. E. T.，一名妇科医生，也是手术团队的负责人，他被指控犯有公共文件中的思想性伪造罪。具体而言，在一次紧急剖腹产手术后，患者不幸死亡，该手术的病历记录被认为不真实且不完整。上诉法院排除了该罪行，认为被遗漏或篡改的情况本应在不同的麻醉病历中报告，因为那是描述缺氧问题和麻醉医生干预的适当场所。然而，最高法院推翻了这一解释，撤销了该判决。最高法院重申，手术病历作为公共文件，必须自身完整，不能将事实真相的陈述责任推卸给其他文件。医疗机构内部文件之间的分离并不构成整体临床真相碎片化的理由。
这一决定对医务人员的职业责任产生了重大影响。每位医生都必须以最大的审慎态度编写病历，并意识到任何记录（或遗漏）都可能产生重要的法律后果。这不仅仅是医疗准确性的问题，更是遵守公共真相义务的问题。
结论：完善记录的重要性
最高法院第 17647/2025 号判决是对所有医务人员的警示。病历是一份既能保护患者（确保治疗过程的透明度和可追溯性），又能保护医生（提供其操作的客观证据）的文件。其编写必须无可挑剔，符合真实性、完整性、连续性和及时性原则，不留下任何模糊解释或隐含引用的空间。任何遗漏或篡改都可能构成严重的公共文件思想性伪造罪，并承担相应的刑事后果。临床记录的准确性不是可选项，而是确保司法公正和保护公众健康不可或缺的义务。
